Al Signor Sindaco
							     del Comune di FLORESTA

OGGETTO: 	Domanda di inserimento nell'unico albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

___l___ sottoscritt ___ ___________________________________________________________________,
nat___ a _______________________________________________________ il ______________________
residente a __________________________ in via ______________________________________________,
essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit_ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 come sostituito dalla legge 30/04/1999, n. 120.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di _____________________________________________________________;
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________________________

FLORESTA, lì __________________________
FIRMA
____________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________
_______________________________________________
Data ______________________	            
_____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da __________________________________    in data _________________________

Data _______________	      _____________________
			        FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a) 	essere elettore del Comune e non aver superato il 75° anno di età;
b) 	aver assolto gli obblighi scolastici;
c) 	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti, delle aziende di trasporto pubblico regionale o locale;
d) 	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) 	non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) 	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.